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Uma forma de pagar mensalidades mais baixas de um plano de saúde é optar pela modalidade com coparticipação. Na prática, esse mecanismo, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), significa o pagamento de uma parte do valor dos serviços usados, como exames, consultas e idas ao pronto-socorro, além da mensalidade.

Quando uma empresa contratante de um plano de saúde busca um plano mais barato e maior controle do uso, ela pode optar pela modalidade da coparticipação. Nessa, parte dos serviços usados pelos beneficiários é paga de forma separada da mensalidade – e há regras para essa cobrança, que devem estar descritas em contrato, bem como qual será a forma de aplicação da coparticipação. 

De acordo com a ANS, há três maneiras para essa aplicação. A primeira refere-se a um percentual sobre o valor do procedimento, grupo de procedimentos ou eventos de saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde. A segunda, percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação. Já a terceira prevê um valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou eventos em saúde, devido a título de coparticipação. 

Como funciona a coparticipação?

Seja um percentual sobre o valor do procedimento, um percentual sobre preços em tabela de referência ou um montante fixo, há uma porcentagem máxima que pode ser cobrada pelas operadoras: 40% dos custos do procedimento. Abaixo disso, as operadoras definem qual teto vão cobrar. 

Mais de 250 procedimentos não se encaixam nas regras da coparticipação, como consultas, exames preventivos, pré-natal e neonatal, e tratamentos crônicos.   

Empresas beneficiárias devem ficar atentas a esses detalhes na hora de fazer uma cotação do plano de saúde e assinar os contratos para melhor orientar os colaboradores.

De acordo com a ANS, a coparticipação incentiva o uso adequado do plano de saúde, sem exageros. O uso sustentável do serviço possibilita que as operadoras ofereçam mensalidades menores para todos.

Todo plano de saúde empresarial é com coparticipação?

Não. A escolha pelo plano de saúde com ou sem coparticipação depende dos interesses das empresas contratantes. Há aquelas que preferem pagar 100% dos custos de saúde dos funcionários, outras nas quais o empregador arca com parte da mensalidade e o empregado com a outra, chamada de planos com coparticipação. 

Vale destacar que os planos de saúde com coparticipação tendem a ter mensalidades mais baratas e, portanto, mais acessíveis e atrativas às empresas. 

Coparticipação x carência x CPT 

Há muitos jargões no universo dos planos de saúde, o que torna comum confundir os significados. 

Coparticipação se refere ao pagamento de parte dos serviços de saúde realizados pelos beneficiários, além da mensalidade. 

Já carência significa o tempo que o usuário do plano de saúde precisa aguardar para ter acesso a certos serviços. 

No caso da CPT, ou cobertura parcial do plano de saúde temporária, há também um tempo de espera para uso de alguns procedimentos relacionados a certas doenças ou lesões preexistentes (DLPs) à contratação do plano

Para ter acesso a essas DLPs, as operadoras podem pedir ao usuário para preencher a declaração de saúde. Nesse documento, o beneficiário destaca se há condições de saúde que precisam ser declaradas, como cirurgias realizadas anteriormente, doenças crônicas identificadas até aquele momento, entre outras questões.

Nem todos os planos de saúde exigem o preenchimento dessa declaração – apenas planos individuais/familiares e os coletivos empresariais com menos de 30 vidas. Esse processo é feito durante a contratação do benefício e as DLPs não devem ser omitidas, já que isso pode ser considerado fraude pela ANS. Caso ocorra a omissão, a operadora pode solicitar um processo administrativo junto à agência regulatória, o que pode resultar em rescisão do contrato do beneficiário, dependentes e fim da cobertura. 

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